La sindrome rino-sinuso-bronchiale

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Definizione e meccanismi

Con  questo termine si indicano una serie di quadri anatomo-clinici con caratteristiche infiammatorie soprattutto di tipo infettivo e, talora allergiche, caratterizzate da rino-sinusiti croniche  o da poliposi nasali e sinusiti che, nel tempo, si complicano con bronchiti ricorrenti o asma bronchiale.

Si tratta di una patologia di interesse sia otorinolaringoiatrico sia pneumologico, che fa riferimento ad entrambe le discipline. Si definisce quindi sindrome rino-sinusobronchiale (SRB) una affezione che interessa le vie aeree superiori e l’albero tracheo-bronchiale,  le prime quale sede della noxa patogena e il secondo quale organo bersaglio, con compromissione del sistema immunitario di entrambi gli apparati ed iperreattività bronchiale.

E’ quindi chiaro che nella terapia della SRB, il controllo dell’infezione/infiammazione dell’area rino-sinusale è indispensabile per la gestione dell’asma bronchiale che ne consegue.

Possiamo trovare questa correlazione fisiopatologica tra la flogosi delle fosse nasali e l’asma in alcuni quadri clinici: rinite e asma, rino-sinusite e asma, poliposi nasale e asma.

Questa differenziazione è più didattica che fisiopatologica perché spesso, nei diversi pazienti affetti da SRB, i quadri clinici si sovrappongono con differenti sfumature.

In questo articolo mi limiterò a prendere in considerazione la correlazione rino-sinusite o poliposi  nasale e asma.

 

La persistenza  o la recidività  delle infezioni batteriche o virali a carico delle prime vie aeree e la diffusione al tratto respiratorio inferiore determinano l’insorgenza di iperreattività bronchiale aspecifica o l’aumento  del numero delle crisi di broncospasmo associate a deficit delle capacità difensive da parte degli anticorpi  IgA e IgG .

I batteri più comunemente coinvolti sono streptococchi, pneumococchi ed haemophilus nelle forme acute, mentre gli staphilococchi sono più tipici delle forme croniche. Le infezioni virali più frequenti nei bambini sono provocate dal virus sinciziale e dal coronavirus, mentre negli adulti prevalgono i virus influenzali e il Mycoplasma pneumoniae.

L’ elemento principale nel determinismo della sindrome è la discesa di materiale purulento dal naso verso i bronchi, dove le cellule di difesa di primo intervento (macrofagi e polimorfonucleati attivati) presentano gli antigeni dei germi ai linfociti T, che elaborano sostanze (linfochine) che iniziano e mantengono il processo infiammatorio. Sia le secrezioni  purulente sia i mediatori della infiammazione possono esaltare la reattività bronchiale aspecifica già esistente o possono indurla se non si era mai manifestata in precedenza.

L’alterazione  della funzione del muco e delle ciglia vibratili, che diventa deficitaria, è comune sia nelle forme infiammatorie allergiche sia in quelle infettive.

 

Epidemiologia e clinica

 

Alcuni autori hanno evidenziato un’infezione rinosinusale ricorrente nel 29% dei pazienti con bronchite cronica o asma . Per quanto concerne la distribuzione dei vari pazienti nelle diverse fasce di età, i dati presenti in letteratura non sono omogenei. I pediatri tedeschi hanno rilevato una più elevata incidenza della sindrome in misura compresa tra il 53 e il 65% nei piccoli asmatici,   mentre gli autori statunitensi e italiani hanno riscontrato  un andamento opposto, con l’incremento di incidenza con l’aumento dell’età del paziente.

La poliposi nasale rappresenta una forma estrema di infiammazione cronica che origina dai seni paranasali con proprie caratteristiche anatomiche.
Dati epidemiologici indicano che l’incidenza di poliposi nasale in pazienti asmatici è di circa il 6%,mentre circa il 30% dei soggetti con poliposi nasale sviluppa asma.
L’asma può però anche precedere la poliposi, tuttavia questo accade raramente, mentre molto più frequentemente l’asma può seguire e complicare una poliposi sviluppatasi anche molti anni prima.

 

La sintomatologia

 

I pazienti affetti da SRB presentano manifestazioni a carico del massiccio facciale con sintomi quali:

·         rinorrea,

·         stenosi respiratoria nasale,

·         crisi di starnuti,

·         ipo-anosmia,

·         russamento,

·         algie facciali o craniali

·         tosse

·         broncospasmo

 La SRB si sviluppa in un ampio periodo di tempo che può comprendere diversi anni .

Nella prima fase prevale la componente rino-sinusitica mentre quella bronchitico-asmatica è modesta e clinicamente può non manifestarsi. Quando la patologia infettiva o allergica colpisce contemporaneamente naso e bronchi, il paziente presenta sia sintomi rino-sinusali sia bronchitico-asmatici.

Nel periodo estivo, il paziente può non presentare sintomatologia, perché gli stimoli infettivi e le variazioni climatiche sono contenuti.  L’asma diventa sempre più frequente fino ad assumere un andamento continuo con l’evoluzione della malattia.  

 

Diagnosi

 

La diagnosi si avvale di diversi presidi: anamnestici, clinici e strumentali.

La storia del paziente e l’esame obiettivo ORL e pneumologico rappresentano il primo passo di un percorso diagnostico non sempre agevole per il lungo periodo di tempo in cui si manifesta la sindrome.

Un tempo,  il primo accertamento strumentale era la radiografia del massiccio facciale con il riscontro frequente di opacità delle regioni paranasali.

Oggi, ha assunto grande rilevanza e diffusione la TAC  del massiccio facciale che delinea meglio i dettagli permettendo una valutazione più precisa della gravità e dell’estensione della sinusite.

L’indagine radiologica è completata dalla radiografia del torace per la definizione della situazione bronco-polmonare, in alcuni casi si rende necessaria l’esecuzione di una TAC spirale per definire un’eventuale rimodellazione del sistema bronchiale.

Gli altri accertamenti diagnostici sono:

·         endoscopia nasale a fibre ottiche

·         esami microbiologici e citologici (ricerca degli eosinofili)

·         rinomanometria

·         spirometria, test di provocazione bronchiale aspecifico con la metacolina

·         screening allergologico (Skin PRICK test, dosaggio delle IgE specifiche)

 

Terapia

 

E’  fondamentale l’eradicazione delle infezioni sia delle alte che delle basse vie respiratorie, che contribuiscono alla cronicizzazione della sindrome.

La terapia medica si avvale della prescrizione di  antibiotici, mucolitici, cortisonici topici e per via orale per  il controllo della flogosi rino-sinusale. I beta-2-stimolanti a breve e lunga durata d’azione, i cortisonici e gli antileucotrienici vengono utilizzati per la gestione della sintomatologia asmatica.

La sola terapia medica è talora insufficiente a risolvere una situazione complessa come la SRB; in questi casi bisogna ricorrere ad una  bonifica chirurgica dei siti flogistici nasali e sinusali . La rimozione della noxa patogena nasale primitiva, quando ha successo,  è determinante per  la risoluzione dell’iperreattività bronchiale.  La chirurgia tradizionale, con lo svuotamento etmoidale, è attualmente sostituita, spesso con ottimi risultati, dalla chirurgia per via endoscopica, meno demolitiva delle strutture anatomiche e della fisiologia dei seni.

Nel prossimo articolo tratteremo delle possibilità di trattare questa sindrome  con la terapia omeopatica.

 

Dott. Edoardo Felisi

Specialista in pneumologia